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L’associazione tra Ace inibitori e sartani nell’analisi di 4 studi clinici: ONTARGET, VALIANT, Val-HeFT, CHARM-Added

Lo studio ONTARGET ( Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial ) ha importanti ricadute per la pratica clinica.

Lo studio ONTARGET ha confermato che i bloccanti il recettore dell’angiontensina ( sartani ) non sono migliori degli Ace inibitori nel ridurre gli eventi cardiovascolari fatali e non-fatali.
Lo studio ONTARGET è uno studio di non inferiorità, in cui Telmisartan ( Micardis ), al dosaggio target di 80 mg una volta die, ha presentato il 94% dei benefici del Ramipril ( Triatec ) 10 mg/die, riportati dallo studio HOPE ( Heart Outcome Prevention Evaluation ).

In un precedente studio VALIANT ( Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial ), il Valsartan ( Tareg ), al dosaggio di 160 mg 2 volte die, aveva preservato il 100% dei benefici apparenti di Captopril ( Capoten ) 50 mg 3 volte die, mostrati da una meta-analisi di 3 studi nei pazienti con infarto miocardico acuto.

La non-inferiorità non è stata confermata in due altri studi, che hanno confrontato Losartan ( Lortaan ), al dosaggio di 50 mg 1 volta die, con Captopril, al dosaggio di 50 mg 1 volta die.
Questo dato sottolinea l’importanza non solo del farmaco selezionato, ma anche del dosaggio e dell’intervallo tra i dosaggi.

L’efficacia simile di due differenti tipi di farmaci, sartani ed Ace inibitori, nella prevenzione degli eventi cardiovascolari pone l’attenzione sul presunto ruolo della bradichinina e del recettore di tipo 2 dell’angiotensina II nell’efficacia farmacologica.

Lo studio ONTERGET è il quarto studio che ha confrontato gli effetti della combinazione di un Ace inibitore e di un sartano, con quelli del solo Ace inibitore.
Il disegno dei 4 studi differisce in alcuni punti cruciali.

Gli studi VALIANT e ONTAGET hanno aggiunto un sartano ad un dosaggio di un Ace inibitore ( evidence-based ) mentre gli altri 2, Val-HeFT ( Valsartan Heart Failure Trial ) e CHARM-Added ( Candesartan in Heart Failure: Assesment of Reduction in Mortality and Morbidity Added ), hanno associato ad un sartano un Ace inibitore scelto dal medico.
Gli ultimi 2 studi sono stati effettuati su pazienti con insufficienza cardiaca.

Nello studio VALIANT l’aggiunta di un sartano ad un Ace inibitore a dose piena ( 80 mg di Valsartan 2 volte die + 50 mg di Captopril 3 volte die ) e nello studio ONTARGET ( 80 mg /die di Telmisartan + 10 mg/die di Ramipril ) era associato ad eventi avversi aggiuntivi, tra cui ipotensione e disfunzione renale. Tuttavia, nonostante l’aumentato abbassamento dei valori pressori, queste combinazioni non hanno ridotto il rischio di eventi cardiovascolari, rispetto al solo Ace inibitore.

Al contrario, l’aggiunta di 160 mg di Valsartan 2 volte al giorno nello studio Val-HeFT, o 32 mg una volta die di Candesartan hanno ridotto il rischio di ricovero ospedaliero per scompenso cardiaco, in entrambi gli studi clinici, e ridotto la mortalità da cause cardiovascolari nello studio CHARM-Added.
Non è certo se queste differenze siano dovute alla condizione studiata ( insufficienza cardiaca ) oppure al tipo di regime adottato nell’inibire l’enzima di conversione del’angiotensina; sebbene ci sia evidenza da un’analisi retrospettiva dello studio CHARM-Added che la combinazione di un sartano con un Ace inibitore a dosaggio pieno sia di beneficio per i pazienti con scompenso cardiaco.

In conclusione, sia lo studio ONTARGET che lo studio VALIANT hanno mostrato che Telmisartan e Valsartan forniscono un beneficio simile a quello di un Ace inibitore.
Tuttavia, poiché i sartani sono più costosi degli Ace inibitori ed hanno più effetti indesiderati, gli antagonisti del recettore dell’angiotensina II rappresentano un’alternativa per i pazienti che non possono tollerare gli Ace inibitori a causa della tosse.
L’aggiunta di un sartano ad un Ace inibitore non produce alcun beneficio e causa un aumentato numero di eventi avversi nei pazienti con malattia arteriosa, ma appare essere di beneficio nei pazienti con scompenso cardiaco sebbene gli studi clinici nell’insufficienza cardiaca non valutino l’aggiunta di un sartano ad un Ace inibitore a dosaggio pieno. ( Xagena2008 )

McMurray JJV, N Engl J Med 2008: Published online


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